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2020.04.25

保険会社から治療費の支払を打ち切られそうな場合の対処法

目次

    打ち切りとは何か

    交通事故で、加害者が任意保険に加入している場合、治療費は、通常、保険会社から病院に対して直接支払われます。その結果、被害者は、窓口で治療費を支払う必要がありません。

    事故から時間が経過すると、このような支払が打ち切られる場合があります。

    加害者側の保険会社は、「症状固定日」までの治療費を支払う義務を負っています。症状固定日とは、「これ以上治療を続けても改善しない状態」を意味します。要するに、保険会社としては、その時点で症状固定段階に至っているとの考えに基づいて、治療費の支払を打ち切るわけです。その根拠としては、あまり根拠のない場合もあれば、主治医の見解を踏まえた場合もありますし、保険会社顧問医の見解による場合もあります。

    これに対し、被害者又は主治医としては、「まだ症状固定に至ってはいないから、治療を継続すべきである」と考えている場合には、症状固定日を巡り、保険会社側の見解との相違が生じます。このような見解の相違から、被害者の意図に反した治療中の「打ち切り」という問題が生じるわけです。

    そのような治療中の「打ち切り」が生じた場合、被害者としては、どのように対処すればよいのでしょうか?

    以下では、主な選択肢について説明します。

     

    労災保険の使用

    交通事故が、通勤災害又は業務災害に該当する場合には、労災保険を使用し、そこから治療費を払ってもらう方法があります(療養補償給付又は療養給付といいます。)。

    保険会社から「既に症状固定に至っている」と主張されている状態なので、労災保険から治療費を支給してもらえるのかは問題となり得るのですが、主治医が「症状固定には至っておらず、まだ治療が必要である」と判断している場合には、十分に可能性があります。したがって、この方法を用いる場合、主治医の考えを聞くことが重要だと思います。

    労災保険が使用できる事案であって、主治医が治療の必要性を認めている場合には、労災保険の使用が非常に有効な選択肢となります。

     

    健康保険の使用

    交通事故が労災事故ではない場合には、ご自身の健康保険を使用した上で、自己負担部分をご自身で負担して治療を継続する方法があります。

    「症状固定日」までの治療費については、加害者(実際には加害者加入の保険会社)から回収できる可能性がありますので、自己負担した部分は、後日、加害者に請求していくことになります。実際に回収できるか否かは、最終的に症状固定日がいつと判断されるかによります。場合によっては、症状固定日について、裁判所の判断を求める場合もあり得ます。裁判になった場合、症状固定日の判断については、主治医の意見が相当程度尊重される傾向があるように思います。

    なお、この方法を用いる場合には、ご加入の健康保険組合に対し、第三者行為の傷病届を出すようにしましょう。

     

    人身傷害保険の使用

    「被害者側」で加入している自動車保険(任意保険)に、人身傷害保険があり、それが使用できる場合には、人身傷害保険から打ち切り後の治療費を支払ってもらう方法も考えられます。

    人身傷害保険とは、典型的には、自損事故などご本人の過失が大きい事故を起こして怪我をした場合に使用するもので、ご自身の自動車保険から治療費等を支払ってもらうことが可能です。この保険は、基本的にはご本人の過失の程度にかかわらず支払が可能な保険ですから、被害者となった交通事故にも使用できます(ただし、被害事故の場合には、通常、加害者側の任意保険が治療費を支払うため、人身傷害保険を使用する機会が乏しいのです。)。そこで、打ち切り後の治療費を人身傷害保険から払ってもらうという方法も、一応は存在します。

    しかし、この方法は難航する場合が多いと思います。というのも、加害者側の保険会社が「症状固定」と判断している状況が一応存在しますので、(人身傷害保険を支払うのが別の保険会社であったとしても)支払を嫌がる場合が非常に多いのです。私の経験上も嫌がられたことが多いですが、応じてもらえたケースも中には存在します。したがって、有効とはいえないものの、一応は選択肢の一つといえます。

    なお、人身傷害保険を使用する場合には、通常、健康保険の使用を求められますので、健康保険を使用した上で、自己負担部分を人身傷害保険の会社から支払ってもらう処理になります。

     

    自賠責保険への請求

    加害者は、任意保険だけではなく、自賠責保険にも加入しているはずです。

    自賠責保険の傷害部分の保険金額は120万円ありますので、打ち切り後もその枠が残っている場合には、打ち切り後の治療費を自賠責保険に直接請求する方法が存在します。

    ただし、自由診療を前提に相当期間通院を続けた後だと、殆ど枠も残っていない可能性も十分に考えられるところです(任意保険会社が治療費等の支払を行っていた場合、任意保険会社は自賠責保険会社に対して請求を行い、120万円の保険金額からの回収を行いますので、120万円の枠は減少していきます)。

     

    弁護士によるサポート

    方針の選択においては、主治医の意見が重要になってきますので、弊所でも、必要に応じて医師面談等を行った上で方針を検討する場合が珍しくありません。

    もし主治医も「症状固定が妥当」と確信している場合には、依頼者様と協議し、症状固定の方針で進める場合もあります(ただし、症状等の内容によっては、後遺障害申請しても「非該当」になる可能性が高い場合には、安易に等級獲得を見込んで症状固定とするのは、リスクがある場合もあります。)。

    ここでの対応を誤ってしまうと、後日、症状固定日の認定、後遺障害診断書作成の可否、健康保険の誤使用(労災保険を使うべき事案なのに)等の問題が生じる可能性もあります。

    保険会社による打ち切り後も治療を継続し、後日症状固定にしたいと考えている場合には、弁護士に相談することが望ましいように思います。

     

    交通事故のダメージを乗り越え、前向きな再出発ができるよう

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    弁護士 榎木貴之

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