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上肢

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上肢の後遺障害は、部位、受傷内容によって多種多様です。
それぞれの場合におけるポイントを押さえた立証が重要です。

欠損障害(腕の一部を失った場合)について

欠損障害とは

上肢の欠損障害とは、上肢の一部を失うことです。
それが、肘関節以上なのか、手関節以上なのかなどの事情によって、等級が異なります。

欠損障害の後遺障害等級

両上肢をひじ関節以上で失ったもの 1級3号
両上肢を手関節以上で失ったもの 2級3号
1上肢をひじ関節以上で失ったもの 4級4号
1上肢を手関節以上で失ったもの 5級4号

機能障害(可動域制限)について

機能障害(可動域制限)とは、関節の動きが制限されていることです。

機能障害の後遺障害等級

両上肢の用を全廃したもの 1級4号
1上肢の用を全廃したもの 5級6号
1上肢の3大関節中の2関節の用を廃したもの 6級6号
1上肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの 8級6号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に
著しい障害を残すもの
10級10号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの 12級6号
機能障害(可動域制限)として後遺障害等級認定を受けるためのポイント

■ 一般論
機能障害(可動域制限)をもたらす原因が画像等によって認められることです。
この点については、怪我の内容によって異なるため、
 ①骨折の場合
 ②軟部組織損傷の場合
 ③神経損傷の場合
に分けて説明します。


■ 具体例1(骨折の場合)
実際に機能障害(可動域の制限)が生じていることを前提に
 ①関節部分の骨折か
 ②骨癒合状況
 ③元々の骨折の態様
がポイントになってきます(これらは独立の要件ではなく、総合考慮される要素です)。
要するに機能障害(可動域制限)をもたらす原因が客観的に認められることが重要だと考えられています。
たとえば、手首を捻挫し、その後に手首が動かなくなったと主張しても、それを裏付けるような画像上の根拠が存在しなければ、機能障害として後遺障害認定を受けるのは難しいと考えられます。
具体的には、関節部分を骨折しているか、骨折部分は癒合しているか、癒合しているとしても歪みなどが残っていないかといった事情が考慮されます。
また、それに加え、元々の骨折の程度も重要だと思われます。
つまり、開放性粉砕脱臼骨折のような激しい骨折の場合には、骨癒合は良好であったとしても、骨折時に軟部組織を激しく損傷していることが容易に想像されますから、客観的に機能障害の原因があると認定され易いと思われます。
結局、これらの要素を総合的に考慮し、医学的な観点から機能障害(可動域制限)の存在を合理的に説明できるのか否かがポイントです。

元々の骨折の程度を重視し、
後遺障害等級認定されたと思われる事例

実際に私が取り扱った事例でも、骨癒合は良好でしたが、元々の骨折の程度が激しいものであったため、機能障害として後遺障害認定が受けられたと思われる事例が存在します。

■ 具体例2(軟部組織損傷の場合)
TFCC損傷などがその代表例です(詳しくは「TFCC損傷」の欄をご覧ください)。TFCCは骨ではなく、軟部組織であるため単純レントゲンには描出されません。
ポイントは、MRIや関節鏡検査(手術をする場合)によってTFCCの損傷を証明することです。
それが難しい場合には、14級9号(「局部に神経症状を残すもの」)又は非該当の認定に止まる可能性が高いと考えられます。

■ 神経損傷の場合
尺骨神経麻痺がその代表例です。つまり、運動神経が損傷し、自らの意志で動かせなくなってしまったという場合です。
詳しくは「傷病毎(尺骨神経麻痺)」の部分で述べていますので、そちらでご覧ください。

機能障害(可動域制限)の
測定方法についての興味深い事例

通常、機能障害(可動域制限)の有無は、患側(受傷した側)と健側(受傷のない側)を比較し、患側の可動域が健側に比べどの程度制限されているのかを検討します。
では、元々右手首を怪我していた人が、交通事故によって左手首を骨折したら、何と何を比較するのでしょうか?
私の経験事例では、標準的な可動域と比較し、後遺障害等級認定がされました。
勿論、元々右手首の怪我をしていたことの主張が必要であることは、当然です。

変形障害の後遺障害について

変形障害とは、偽関節を残すもの、又は、長管骨に癒合不全を残すものをいいます。
また、偽関節とは、一般に、骨折等による骨片間の癒合機転が止まって異常可動を示すものをいいます。

変形障害の後遺障害等級

1上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を
残すもの
7級9号
1上肢に偽関節を残すもの 8級8号
長管骨に変形を残すもの 12級8号

傷病名ごと

1.TFCC損傷の後遺障害

■ TFCC損傷とは
たとえば、自転車やバイクに乗っていて、手を突いて転倒したような場合に、このTFCC損傷を引き起こします。

TFCC(三角繊維軟骨複合体)

■ TFCC損傷の立証のポイント
下記検査によってTFCC損傷の存在を証明すること
 ①MRI検査
 ②関節造影検査(造影剤を使用したレントゲン検査)
 ③関節鏡検査(手術を行う場合は関節鏡を用い、直接受傷部位の確認が可能です)
ちなみに、TFCCは骨ではないため、単純レントゲンでは撮影できません。

TFCCにおける後遺障害等級について

1上肢の3大関節中の1関節の用を
廃したもの
8級6号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に
著しい障害を残すもの 
10級10号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に
障害を残すもの
12級6号
局部に頑固な神経症状を残すもの 12級13号

TFCC損傷で12級6号以上が
認定されるためには

上記等級表のうち、上3つは機能障害(可動域制限)、下1つは神経症状(痛み)の後遺障害です。機能障害(可動域制限)の方が等級も高く、賠償額も大きくなります。
私の経験した事例を基に推測すると、自賠責は、TFCC損傷に伴う機能障害(可動域制限)として評価するためには、「可動域制限の原因となる客観的な医学的所見」が必要と考えているようです。すなわち、TFCC損傷がMRI画像等によって証明されていることを前提としつつ、その損傷の程度が可動域制限を引き起こすほどのものか、それとも痛みを生じさせるに過ぎないものかを判断しているものと思われ、高度な可動域制限の原因となる客観的な医学的所見とまではいえない場合には、12級13号(「局部に頑固な神経症状を残すもの」)と認定するわけです。
2.TFCC損傷認定のプロセス

TFCC損傷認定のプロセス

TFCC損傷認定のプロセス

3.尺骨神経麻痺

尺骨神経 尺骨神経麻痺
皆さんも肘の内側をぶつけたとき、指先(小指側)までビリッと痺れる感覚を味わったことがあると思います。それが尺骨神経です。
交通事故では、骨折によって尺骨神経を損傷したり、自転車で転倒し肘を打撲して尺骨神経を損傷したりすることがあります。

尺骨神経麻痺のポイント

  • 尺骨神経損傷を引き起こす受傷機転の存在
    骨折等がなくても、打撲によって尺骨神経を損傷する可能性は存在します。ただし、打撲の場合には、内出血や腫れなどの存在を指摘できた方が望ましいと思います。
  • 受傷後まもなく症状が生じ、以後、一貫していること
    特に打撲に伴う尺骨神経麻痺を主張する場合には、丁寧な立証が必要です。
  • 筋電図検査によって尺骨神経麻痺の存在を証明すること
    検査結果に左右差が認められたとしても、それが正常値の範囲内だと、証明としては十分とはいえません。
  • その他(Tinelサイン、Fromentサイン、レントゲン、MRI、筋萎縮の有無、鉤爪変形の有無なども尺骨神経麻痺の存在を窺わせる資料として有効だと思われます)

■ 尺骨神経麻痺における後遺障害等級
麻痺が生じている部位やその程度に応じ、様々な等級が考えられます。
1手の小指の用廃(13級6号)、1手の薬指の用廃(12級10号)、局部の頑固な神経症状(12級13号)、手首の機能障害(12級6号)などが考えられます。

打撲による尺骨神経麻痺

打撲によって尺骨神経を損傷する可能性は確かに存在します。ただし、私の経験上、自賠責保険は、色々な理由を付け、打撲による尺骨神経麻痺をなかなか認めようとはしません。
もっとも、似た事例でいうと、打撲に伴う腓骨神経麻痺は認められた経験はあるため、尺骨神経麻痺についても無理だというわけではないと思います。
ポイントは、
①肘を打撲するような事故態様で、実際に肘を打撲していること
②打撲部分に内出血や腫れなどの症状が確認されていること
③事故直後から尺骨神経麻痺の症状が生じそれが一貫していること
④筋電図検査で異常が認められること
(私の経験からいうと、筋電図検査結果に左右差が認められたとしても、正常値の範囲内であれば、尺骨神経麻痺として14級9号を超える認定は難しいと思われます)
したがって、打撲による尺骨神経麻痺を主張するのであれば、これらのポイントを踏まえた丁寧な立証が必要と思われます。
4.橈骨神経麻痺

橈骨神経 ■ 橈骨神経麻痺とは
交通事故では、骨折等によりこの神経が圧迫や損傷を受け、橈骨神経麻痺・正中神経麻痺の症状を発症することが考えられます。
橈骨神経支配領域の麻痺や感覚障害などが生じます。具体的な症状は、どの部位で神経が障害を受けているのかによって異なるといわれています。
代表的な症状としては、手首の伸展(背屈)ができなくなるといったものが挙げられます(下垂手)。
下垂手の症状
下垂手の症状

■ 橈骨神経麻痺における後遺障害等級
橈骨神経麻痺により、手首の自動運動が困難になる場合(下垂手)には、機能障害として、10級10号、12級6号などの認定が考えられます。

等級認定のポイント

  • 筋電図検査によって橈骨神経麻痺の存在を証明することが重要です。
5.正中神経麻痺

正中神経 ■ 正中神経麻痺とは
交通事故では、骨折等により正中神経が損傷や圧迫を受け、正中神経麻痺の症状を引き起こすことが考えられます。
正中神経支配領域の感覚障害や麻痺などの症状が生じます。具体的な症状は、正中神経の障害がどの部位で生じているのかによって異なるといわれています。
典型的な症状としては、手指の屈曲(曲がらない)が制限されたり、手指の屈曲が制限されたりします。

■ 正中神経麻痺における後遺障害等級
手首や手指の機能障害として、その程度に応じ、後遺障害等級認定される可能性が考えられます(具体的な等級は、手首・手指の機能障害の欄をご覧ください)。
また、痛みや痺れといった神経症状として、12級13号などの認定可能性も考えられます。

立証のポイント

  • 筋電図検査によって正中神経麻痺を証明することが重要です。
6.腱板損傷・腱板断裂

■ 腱板損傷とは

腱板損傷(棘上筋)

交通事故では、自転車やバイクでの転倒事故でよくみられます。
腱板を損傷すると、運動時痛と共に、安静時痛や夜間痛を認めることが多いといわれています。

腱板損傷における主な後遺障害等級

1上肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの 8級6号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に
著しい障害を残すもの 
10級10号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの 12級6号
局部に頑固な神経症状を残すもの(※) 12級13号

※腱板損傷が画像上認められても、機能障害(可動域制限)がそれほど生じていない場合には、神経症状として12級13号の認定に止まる場合も考えられます。

等級認定のポイント

  • 腱板損傷の存在を客観的に証明すること
    MRI、超音波検査、レントゲンなどの検査を行います。
    特に、MRIや超音波検査では、断裂部分を描出することができるため、有効な方法です。
  • 肩関節の可動域検査(特に自動値)の測定をしてもらうこと
    機能障害(可動域制限)は、原則、他動値(他人に動かしてもらえば動く範囲)を基に等級認定を行います。
    しかし、腱板損傷の場合、自らの意志で肩関節を動かすことができなくなる可能性があるため、自動値を基に等級認定を行うことが多く、したがって可動域測定の際には必ず「自動値(自分の意志で動かせる範囲)」の測定をしてもらう必要があります。

腱板損傷に伴う可動域は
自動値を基準とすべきとした事例

私が経験した裁判事例において、腱板損傷に伴う機能障害(可動域制限)について、自動値と他動値のいずれを基準とすべきかが争われ、こちらが主張する自動値が採用された事例が存在します。
7.橈骨遠位部骨折、橈骨近位部骨折、上腕骨遠位部骨折、上腕骨近位部骨折、尺骨遠位部骨折、尺骨近位部骨折

上肢骨 ■ 部位の説明
遠位部とは、要するに、体の中心から遠い部分、近位部とは近い部分を意味します。
橈骨遠位部とは、橈骨の中で体の中心から遠い部分ですから、つまり、手首の部分。近位部とは、体の中心に近い部分ですから、肘の部分です。
また、近位部と遠位部の間の部分を骨幹部といい、その部分の骨折を骨幹部骨折といいます。
一般的には、関節に近い近位部や遠位部の骨折の方が回復しづらく、また、後遺障害を残しやすいといえます。

主な後遺障害等級

主な後遺障害等級として、機能障害と神経症状の場合をご紹介します。

1上肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの 8級6号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に
著しい障害を残すもの 
10級10号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの 12級6号
局部に頑固な神経症状を残すもの 12級13号※1
局部に神経症状を残すもの 14級9号※2

※1 関節内骨折で、癒合後も関節内に不整を残しているとしても、それが可動域制限をもたらすほどのものでない場合には、神経症状としての12級13号に止まる場合があります。
※2 関節内骨折ではなかったり、関節内骨折であっても骨癒合が良好であったりすれば、14級9号の認定に止まる場合があります。
骨折に伴う神経症状については、「その他の神経症状」をご覧ください。

等級認定のポイント
12級以上の等級認定を受けるための判断要素

  • ①骨折部位(関節内骨折か否か)
  • ②骨癒合の程度(癒合不全の有無など)
  • ③骨癒合しているとしても関節内の不整(歪み)など機能障害等の原因となる所見が認められるか
  • ④骨折の態様(激しい骨折であれば、骨癒合しても機能障害等を残しやすい)

立証手段としては、レントゲン画像が基本です。また、関節内の骨折線の状況を正確に把握するためにはCTが有用です。

関節内骨折かつ粉砕骨折の事案

尺骨近位部骨折後の偽関節(癒合不全)の残存が認められるとして、12級13号と認定された事例が存在します。上記要件に当てはめて考えると、骨折線は関節内に及んでおり(①)、関節内に不整等を残しており(②③)しかも、骨折の態様も激しい(④)といえます。
ちなみに、私の経験上、骨折の態様が激しい(④)場合には、関節内の不整等の有無(②③)は、それほど強く要求されないように思われます。結局のところ、これらの要素を総合考慮して判断するということです。
8.舟状骨骨折

■ 舟状骨とは

舟状骨

親指の付け根付近の骨です。
手を強くついて転倒した場合などに舟状骨骨折が生じます。

舟状骨骨折における主な後遺障害等級

1上肢の3大関節中の1関節の用を廃したもの 8級6号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に
著しい障害を残すもの 
10級10号
1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの 12級6号
局部に頑固な神経症状を残すもの 12級13号※1
局部に神経症状を残すもの 14級9号※2

※1 関節内骨折で、癒合後も関節内に不整を残しているとしても、それが可動域制限をもたらすほどのものでない場合には、神経症状としての12級13号に止まる場合があります。
※2 関節内骨折ではなかったり、関節内骨折であっても骨癒合が良好であったりすれば、14級9号の認定に止まる場合があります。
骨折に伴う神経症状については、「その他の神経症状」をご覧ください。

等級認定のポイント

    舟状骨骨折は、見逃され易い骨折として有名です。通常のレントゲン撮影(手関節2方向撮影)では骨折線の発見が難しいためです。そこで、舟状骨骨折に適した撮影法を用いてレントゲン撮影を行う必要があるといわれています。また、CTやMRI撮影も有効と考えられています。

9.鎖骨骨折

■ 鎖骨骨折とは
体の中心から遠い側から、遠位部、骨幹部、近位部とされ、この区別は重要です。

上肢

鎖骨骨折における主な後遺障害等級

肩関節の機能障害(可動域)制限 程度に応じ、8級、10級、12級
鎖骨の変形障害 裸体になったとき、変形が明らかに
わかる程度のものであれば、12級5号
肩の神経症状(痛み等) 14級9号又は12級13号

等級認定のポイント
(機能障害、神経症状の場合)

  • ①骨折部位(特に遠位部は、肩関節を構成するため、後遺障害を残しやすい)
  • ②骨癒合の有無
  • ③癒合状況(関節内に不整(歪み)等を残すか)
  • ④骨折の態様(激しい骨折か)
     考え方は、その他の骨折と同じです。

(詳しくは、「その他の神経症状」をご覧ください)

骨幹部骨折や近位部骨折の場合には、なかなか機能障害(可動域制限)や12級13号の認定を受けるのは難しく、多くの場合、14級9号の認定に止まるものと思われます。
外観上明らかな変形があれば、骨幹部骨折等であっても、12級5号の認定可能性は存在します。

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